Uw naam is niet ingevuld. ';
elseif (!empty($email_fout))
echo '
Uw e-mailadres is niet juist. ';
elseif (!empty($antiflood))
echo '
U mag slechts één bericht per ' . $seconde . ' seconde versturen. ';
else
echo '
U bent vergeten uw naam, e-mailadres, onderwerp in te vullen. ';
}
// HTML e-mail formlier
echo '
Doe onderstaand uw aanmelding.
Bolledige naam en voorletters:
Meisjesnaam:
Geboortedatum:
Man/Vrouw:
Man
Vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mailadres:
IBANnummer:
Welke vorm van Reuma heeft u:
Bent u al lid van onze vereniging:
Nee
Ja
Vorm lidmaatschap:
Lid
partnerlid
Deelname aan een oefengroep:
Geen deelname
Bechterew oefengroep Engelen
Hydro-oefengroep Vlijmen
Hydro-oefengroep Tilburg
Hydro-oefengroep Zaltbommel
Droge oefengroep Rosmalen
Toestemming behandelend arts(en) ? :
Naam behandelend arts:
Incassso:
Bericht:
Ik ga akkoord met het vastleggen van bovenstaande persoonlijke
gegevens door de Reumapatientenvereniging s-Hertogenbosch e.o.
De vereniging zal deze gegevens uitsluitend gebruiken voor zaken de
vereniging betreffende en niet ter beschikking stellen aan anderen.
';
}
// versturen naar
else
{
// set datum
$datum = date('d/m/Y H:i:s');
$inhoud_mail = "===================================================\n";
$inhoud_mail .= "Ingevulde aanmeldingsformulier " . $_SERVER['HTTP_HOST'] . "\n";
$inhoud_mail .= "===================================================\n\n";
$inhoud_mail .= "Volledige naam en voorletters: " . htmlspecialchars($_POST['naam']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Meisjesnaam: " . htmlspecialchars($_POST['meis']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Geboortedatum: " . htmlspecialchars($_POST['gebdat']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Geslacht: " . htmlspecialchars($_POST['gender']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Adres: " . htmlspecialchars($_POST['adres']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Postcode: " . htmlspecialchars($_POST['postcode']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Woonplaats: " . htmlspecialchars($_POST['wnplts']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Telefoon: " . htmlspecialchars($_POST['telf']) . "\n";
$inhoud_mail .= "E-mail adres: " . htmlspecialchars($_POST['mail']) . "\n";
$inhoud_mail .= "IBANnummer: " . htmlspecialchars($_POST['ibam']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Welke vorm van Reuma heeft u: " . htmlspecialchars($_POST['vorm']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Bent u al lid van onze vereniging: " . htmlspecialchars($_POST['ver']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Vorm lidmaatschap: " . htmlspecialchars($_POST['lid']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Deelname aan oefengroep: " . htmlspecialchars($_POST['deel']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Geeft behandeld arts(en) hiervoor toestemming: " . htmlspecialchars($_POST['arts']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Naam behandelend arts: " . htmlspecialchars($_POST['arts1']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Bericht: " . htmlspecialchars($_POST['bericht']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Incasso: " . htmlspecialchars($_POST['incasso']) . "\n";
$inhoud_mail .= "Verstuurd op " . $datum . " via het IP adres " . $_SERVER['REMOTE_ADDR'] . "\n\n";
$inhoud_mail .= "===================================================\n\n";
// --------------------
// spambot protectie
// ------
// van de tutorial: http://www.phphulp.nl/php/tutorial/beveiliging/spam-vrije-contact-formulieren/340/
// ------
$headers = 'From: ' . htmlspecialchars($_POST['naam']) . ' <' . $_POST['mail'] . '>';
$headers = stripslashes($headers);
$headers = str_replace('\n', '', $headers); // Verwijder \n
$headers = str_replace('\r', '', $headers); // Verwijder \r
$headers = str_replace("\"", "\\\"", str_replace("\\", "\\\\", $headers)); // Slashes van quotes
$_POST['onderwerp'] = str_replace('\n', '', $_POST['onderwerp']); // Verwijder \n
$_POST['onderwerp'] = str_replace('\r', '', $_POST['onderwerp']); // Verwijder \r
$_POST['onderwerp'] = str_replace("\"", "\\\"", str_replace("\\", "\\\\", $_POST['onderwerp'])); // Slashes van quotes
if (mail($mail_ontv, $_POST['onderwerp'], $inhoud_mail, $headers))
{
// zorg ervoor dat dezelfde persoon niet kan spammen
$_SESSION['antiflood'] = time();
echo 'Het aanmeldingsformulier is verzonden
Bedankt voor het invullen van het aanmeldingsgormulier.
wij zullen zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.
klik hier om terug te gaan naar de site.
';
}
else
{
echo 'Het aanmeldingsforrmulier is niet verzonden
Onze excuses. Het aanmeldingsformulier kon niet verzonden worden.
';
}
if (mail($mail_ontv1, $_POST['onderwerp'], $inhoud_mail, $headers))
{
}
else
{
}
if (mail($mail_ontv2, $_POST['onderwerp'], $inhoud_mail, $headers))
{
}
else
{
}
$wat = "RPV Den Bosch; ontvangstbevestiging aanmelden als lid ";
$Emess = "Ontvangstbevestiging van RPV 's-Hertogenbosch e.o.\n\n";
$Emess .= "Wij hebben uw aanmelding als lid van onze vereniging ontvangen. \n";
$Emess .= "Wij zullen zo spoedig mogelijk contact met u opnemen. \n\n";
$Emess .= "Met vriendelijke groet. \n";
$Emess .= "Reumapatiëntenvereniging 's-Hertogenbosch e.o.";
$Emess .= "\n\n\n";
$Emess .= "Dit e-mailbericht is automatisch verzonden vanaf een e-mailadres dat niet wordt gecontroleerd. \r";
$Emess .= "Berichten die naar dit e-mailadres worden verzonden, worden niet beantwoord.";
mail($_POST['mail'], $wat, $Emess);
}
?>